牙齿美白科普：无预备贴面及其临床局限性

如今的生活节奏变了，令大多数人在牙齿这一块，碰到了更多的问题，当问题被发现时，往往不能轻易解决了。因此在生活中，一旦发现自己的牙齿出现了某些问题，不妨请教专业人士的建议。

　　全瓷贴面具有广泛的适应证，同时在美学效果和功能方面也具有很大的优势。可以用于改变牙外形、恢复牙之间的接触点、改变牙色、修复折裂牙、增加牙冠长度、矫正牙位异常、改善前牙区充填不全、重建前牙－尖牙咬合关系以及用于修复体的饰面等。贴面所需要的牙体预备量很少，却能达到持久的美学和功能效果。到目前为止，这种治疗方法已经非常成熟，并且作为前牙的全瓷贴面技术在学术上也已得到认可；因此，可以被看作是一种最终的修复类型。

　　作为临床上的扩展应用，贴面可以作为永久的功能矫正修复；如消除动态干扰或者面贴面可以改变咬合位置。今天，贴面更多地被用于美学修复。无可否认，在这方面薄的、具有牙色的陶瓷贴面是最恰当的，它可以使患者获得协调的牙齿外观，进而绽放出迷人的微笑。因此，贴面设计和使用是口腔医学中最具挑战性的修复方法之一。

　　无需牙体预备，只需延长釉质酸蚀时间

　　一段时间以来，公众的焦点对准了一个新的变化，即所谓的无预备贴面。通过媒体将这种治疗方法介绍给医生和患者；不需要对牙釉质进行磨削预备、超薄的全瓷贴面。该贴面特殊之处就在于其贴面厚度约为0.3至0.5mm。这大大小于普通贴面要求的厚度，而且仅需要对牙釉质进行微创预备。根据这种新类型贴面供应商的研究证明（Den-Mat等），在理论上，其厚度如果可以做到更薄，那么可以完全不用进行牙体预备。这种说法仅仅在理论上是可行的，在特殊的临床条件下，如位、邻面和切端的关系、面、功能性要求等方面被制造商所忽视，而且这也需要牙科医生的责任心。未提到的应用局限还有：如果牙釉质不能提供足够的固定表面或者因不利的解剖形态而使残留的冠长度过短等都不适合这种方法。

　　无预备贴面紧紧粘着在牙釉质上。由于牙釉质通过酸蚀粘结方式具有优良的粘附力，因此，这种贴面脱落的风险很低。当然，如果不对牙体进行预备，那就需要较长的磷酸酸蚀时间，表层的、光滑的、无棱的牙釉质被酸蚀，形成具有固位力的蚀刻面。这一点在陶瓷修复体的粘合强度研究中总是被反复强调。

　　厚度薄是这种“薄贴面”的独特之处，只有相应的陶瓷材料和加工工艺的出现，才实现了将这种薄贴面压铸出来。哪类特殊的陶瓷材料和加工工艺专门适合这种无预备贴面还没有充分的临床经验。只有一种情况下（Cerinate）这种材料具有“白榴石加强型长石质陶瓷”特性（CosmeticDentistry，1：60-63，2008），但是所有铸瓷都具有这种特性，例如，Empress（伟瓦登特公司）或者Cergogold（Degudent公司）。二硅酸锂基陶瓷比白榴石加强型玻璃陶瓷强度还高，因此同样被使用（Smilineers）。对于其它品牌的加工工艺（White-Veneers，Ceraneers，DuraThinVeneers）制造商还未提及。不过，可以看出，总的来说硅基陶瓷已被应用于铸瓷工艺中。

　　贴面的制作应该由经过特殊培训的牙科技工来操作，比如，在加利福尼亚（美国），多数制造商都经过特许才能经营销售贴面，也就是说，牙科医生作为使用者必须事先参加两天的培训课程，接受运营条款，在经过特别授权的牙科技工室按照制造商的说明进行加工制作。

　　作为无预备贴面的另外一个适应证是，如果金属烤瓷冠饰瓷层崩瓷，通过这种新方法将唇侧“加罩”；同样还可以用于覆盖因牙龈萎缩暴露出深色的金属边缘。不过，这种薄的陶瓷片不适合深色区域的覆盖，用复合树脂来修补会明显便宜，而且同样有效。除了铸瓷工艺外，还可以在技工室的箔纸上，堆塑长石质陶瓷，然后进行烧结，这种方法也能获得较薄的贴面（CosmeticDentistry3：28-31，2008）。

　　另一个选择是使用铸瓷加回切方法来制作贴面。这种铸瓷贴面（Empress）用金刚砂转回切，然后用牙本质和牙釉质瓷粉饰层，最后烧结。贴面厚度比无预备贴面略增加，由于颜色是个性化制作出来的，因此，其美学效果明显优于无预备贴面。

　　应该如何看待无预备

　　供应商用以下的论据来宣传他们的产品：

　　·不需要打磨牙体组织

　　·不需要麻醉

　　·牙齿永久美白

　　·多年的耐久保证

　　不需要牙体预备的宣传仅针对很薄的贴面，而且是理论结果。在临床上，还应该将临床具体情况考虑进来。因此，在日常治疗中，不断出现各种各样的临床条件，局限了无预备贴面的使用，这会对无预备贴面的应用造成很大的影响。

　　对于塑造对称形态的牙弓来说，单独使用无预备贴面，不堆积瓷粉是不可能实现的。这意味着，很多时候要使用不止一个贴面。这是为了要考虑贴面的对称分布。一般情况下，至少要使用两个或四个无预备贴面，来建立协调的牙弓外形。然而这往往会被当作过度治疗而被拒绝。当然，这并不包括用贴面对牙齿局部进行矫正的病例，例如，上颌侧切牙腭侧异位或者牙齿扭转。

　　无预备贴面 　　 　　不进行牙体预备无论在何种情况下都意味着，边缘会超出牙冠，并且可以用探针探到。额外的附着体使得菌斑易于附着而且边缘也容易变色。照片中是借助于机械研磨将IPSe.maxPressLT陶瓷（义获嘉?伟瓦登特）磨得尽可能地薄。通过图中的量尺可以看出，瓷片的边缘厚度小于50μm。将陶瓷打磨得更薄的努力都失败了，导致边缘破裂。同时，还发现，粘结处（约25μm）同样超过了技术上的底线。该例子表明即使在最完美的情形下，边缘的厚度也不可能小于75到100μm。在临床情况下，边缘厚度明显会更厚。

　　无釉质预备在就位时偶尔也会出现问题，平坦的前牙要准确地确定贴面最终的位置，这在用复合树脂粘结时是十分困难的，即粘结剂的粘稠度很低，触觉反应的不敏感，也增加贴面位置不正确的风险。

　　一些厂商也意识到这一问题。Den-Mat公司（Limineers）授权Remedent公司的“Glamsmile”系统，并以“LumiTray”名字进行销售。需要借助于一种透明的硅橡胶制成的垫。该垫在工作模式上制作完成，并且在贴面制作完成后，为了制作垫而被固定在工作模型上。这种贴面在垫内由技工室提供。在技工室内对这种贴面做粘结预处理会有以下缺点：不能进行试戴。垫在贴面颈缘的部分要开放。在垫内粘结面上涂纯光固化的粘结复合树脂，将带有贴面的垫置入患者的口腔内，这时去掉颈缘一周多余的复合树脂。贴面四周可用“tack-cure（点固化）”形式固定；然后将垫去掉。将多余的粘结剂清除后等待粘结复合树脂完全硬固。在使用“tack-cure”方法时树脂很快硬固，这样多余的部分可以很快聚合。这种方法的缺点是无法准确知道聚合各阶段的状态。如果硬度还很低，贴面固定在牙上的时间就不会很长，这是因为在贴面下面的树脂还软。而硬化时间太长，如果不用牙钻就无法去掉多余的粘结剂。这种垫方法常常被认为可以节省时间。供应商对自己提出很高的使用要求，在一个小时内至少能够粘附10个贴面。但仍未解决的问题是如何在粘结固定时控制多余的复合树脂。此外，不经过试戴无法与患者统一意见。因此，容易造成对治疗结果的不满意。对于这种方法，本文作者认为临床应用尚存在问题。

　　不过，如果预备出一个颊侧的定位标志，例如以加深的形式，还是可以确保贴面的最终位置。当然，这就不能被称为无预备了。此外，贴面的厚度低也使得贴面在颜色塑造上有一定的局限性。因此，如用薄的陶瓷壳覆盖暗色斑点，效果是不可能理想的。

　　无预备贴面的第二个要点是不需要麻醉。这源于不需要进行牙体预备。而在传统的治疗当中，如果牙体预备仅局限于牙釉质层，也是可以不进行麻醉的。甚至有些患者在少量预备牙本质层时，如去除少量的腐蚀或者治疗楔状缺损时，也可以耐受，不需要麻醉。因为在这种情况下，牙本质已经过了长时间的暴露。

　　无预备贴面可以作为一个治疗的选择，当患者需要一个永久的牙齿美白，以前的漂白治疗未达到预期的效果，在这种情况下，极有可能需要很多的贴面来修复；这也不会造成过高的成本。为了使患者满意，要向患者详细地介绍其优点和缺点，以及其它治疗的可能性。此外不能忘记，如果我们想用薄陶瓷层美白牙齿，会使牙齿的透明度降低，因为这是一种相对不透明的材料，甚至可能还要结合使用不透明的遮色粘结树脂。

　　无预备贴面的市场评估

　　对无预备贴面市场营销的结果可以认识到，利用现代陶瓷材料可以通过传统的知识和方法尽可能薄地制作贴面。这种理论知识完全可以适用于对牙釉质仅做很少量预备的贴面。在实际应用中可以在很多情况下使用，也可磨除极少量的牙体组织。通常贴面与牙表面之间的衔接处可用精细钻打磨出0.1至0.2mm深度即可。通过这种方法可以避免颈缘部在预备时暴露出牙本质。

　　如果利用传统的方法制作薄贴面，需要牙科技工室能够有能力完成这种薄的瓷外壳。对于薄贴面来说，需要可靠的材料作为基础，目前这些材料包括：IPSe.maxPressLT和HT或者IPSe.maxCADLT和HT（义获嘉?伟瓦登特）。为了可靠起见，这么薄的边缘，压铸出来效果更好，因为如果依靠牙科技工堆塑出边缘，通常会很厚，然后需要技工将完成的贴面进行打磨，直到达到需要的厚度为止。这样非常耗时。因为IPSe.maxPressLT需要在水冷却下用金刚砂钻来打磨。可以建议由专门的技工室来制作这种无预备贴面。对于这方面的问题，厂商正在考虑是否将这种贴面与工业化过程相结合起来。

（实习编辑：徐润兰）